承德市政府新闻办
“医保基金监管工作”
新闻发布会文字实录

　　记者朋友们：

　　下午好！欢迎出席今天的发布会。

　　本场发布会的主题是“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”。

　　今天，我们专门邀请到承德市医疗保障局党组成员、副局长王大伟同志，介绍我市2024年度医保基金监管集中宣传月活动以及一年来医保基金监管工作相关情况；我们还邀请到了承德市医疗保障局基金监管科科长齐雪峰同志和承德市医疗保障基金稽核中心副主任薛杰同志，他们将通报典型案例以及回答大家关心的问题。

　　首先，请王大伟副局长作发布。

　　新闻界的朋友们：

　　大家好!

　　很高兴通过今天的新闻发布会启动2024年全市医保基金监管集中宣传月活动。首先，我代表承德市医疗保障局党组和全市医保系统干部职工，向与会的新闻媒体朋友们表示热烈的欢迎！向长期以来关心、支持医保事业发展的社会各界人士表示衷心的感谢！

　　医保基金安全是医保制度运行的基础，关系群众切身利益，影响社会和谐稳定，保障医保基金安全，至关重要，责任重大。过去的一年，在市委、市政府正确领导下，全市各级医保部门扎实推进医保基金使用常态化监管，努力打造“全承守护”品牌，构筑“安全医保”格局。一是坚持依法严管，加大打击力度。进一步明确各方责任，统筹推进巡视发现问题整治、审计发现问题整改、重点药品监督、提高住院实际报销比例、打击欺诈骗保五个专项行动，推动监管由单一检查向综合检查跨越。全市共检查定点医药机构1800家，检查覆盖率达到100%。处理违规定点医药机构1800家次，追回违规资金5304.98万元，解除协议13家，暂停医保结算250家，整改766家，行政处罚41家，罚款82.5万元，移送公安机关处理3起，公开曝光典型案例1386起，有效维护了基金安全。二是坚持智能协管，强化数字赋能。依托国家统一医保信息平台，推动监管由事后向事前事中延伸。加强智能监管系统“两库”建设，适配32类557条监管规则，通过智能监管系统追回违规基金962.29万元。抽查住院患者22.6万人次，覆盖率38%，查处定点医疗机构20家次，扣除保证金5.6万元。我市获批国家反欺诈大数据应用监管试点城市。三是坚持信用促管，推动诚信自律。加快信用体系建设，将基金收支、使用、管理的8类主体全部纳入信用评价，推动监管由检查督促向诚信自律转变。共评价定点医药机构1754家，参保单位23508家，医保经办机构39家，医保医师、药师、护士39144人，参保人3266799人。将信用评价与监管挂钩，实施分级分类监管。将评价结果推送至信用中国（河北承德）公开，推动跨部门联合激励和联合惩戒。四是坚持社会共管，鼓励社会监督。加大宣传力度，动员社会参与，推动监管由政府行为向社会共治拓展。充分利用主流媒体、新兴媒体、政务网站、微信公众号和定点医药机构、医保经办窗口各类宣传阵地，扎实开展宣传活动，解读政策，普及常识。通过网格化监管、医保大学堂、专题培训会形式，线上、线下相结合进行医保政策培训3.8万人次，进一步增强了全员依法合规使用医保基金意识。联合市财政局印发举报奖励办法，畅通举报渠道，全年收到举报线索6件，查实4件，处理违规机构4家。

　　今年的基金监管工作将以组织开展“医保基金监管效能提升年”为主线，牢固树立“大监管”理念，进一步提升医保基金监管效能，坚决守住医保基金安全底线。一是做实日常监管。紧紧围绕降低次均费用、提高实际报销比例这一目标开展监管，实现政策制定与实施的事前、事中和事后联动监管。二是做细专项整治。聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品和医用耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。三是优化市级检查。紧盯重点领域、重点项目，会同相关部门组织开展市级检查，实现市本级和县（市、区）全覆盖，加大检查后续处置和整改力度，实现检查全流程闭环管理。四是强化部门联动。落实市政府办公室《关于健全完善医疗保障基金监管部门联动机制的工作方案》，强化行行衔接、行纪衔接、行刑衔接，在信息共享、协同检查、联合惩戒、信用管理、网格治理、风险监测等方面同向发力，加快形成全方位、立体化的监管格局。

　　2024年是新中国成立75周年,也是实施“十四五”规划的关键之年。承德市医疗保障局将全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,深入贯彻落实党的二十大精神,在市委、市政府的坚强领导下，围绕中心大局,切实发挥好医疗保障人民生活安全网和社会运行稳定器作用。聚焦让人民群众“看好病、少花钱、少跑腿”,全面提升医疗保障服务能力和水平,为建设“生态强市、魅力承德”做出医保新贡献!谢谢。

　　感谢王局长的介绍。

　　下面请齐雪峰科长通报典型案例。

　　根据国家、省、市医疗保障局的统一部署和要求，全市各级医疗保障部门聚焦重点行为、重点领域，将专项整治行动与日常监管紧密结合，扎实推进医保基金使用常态化监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守住医保基金安全底线。为强化警示震慑作用，现向全市通报2023年以来10起典型案例。

　　一、兴隆县中医院违规使用医保基金案

　　2023年度，兴隆县医疗保障局对全县定点医疗机构重点药品使用情况开展专项检查，发现兴隆县中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，兴隆县中医院在没有进行药敏实验和重症感染病程描述的情况下，大量使用注射用头孢西丁钠、注射用美罗培南、注射用盐酸头孢替安等药品，涉嫌超限制用药，涉及违规使用医保基金634632.66元。依据《兴隆县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金；对该院违规行为进行公开曝光，对主要负责人和相关责任人进行约谈，限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回。

　　二、隆化县医院违法违规使用医保基金案

　　2023年10月，隆化县医疗保障局对隆化县医院开展行政检查。经查，发现该院存在涉嫌将“穴位贴敷治疗”串换为“贴敷疗法”收费、“内镜组织活检检查与诊断”串换为“手术标本检查与诊断”收费等问题，涉嫌串换项目收费，造成医保基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金84073.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：追回违法违规使用的医保基金；对《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后的违法违规行为涉及金额处1倍罚款18678.45元；责令该院限期整改，约谈主要负责人。目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。

　　三、围场大都医院违法违规使用医保基金案

　　2023年10月，围场满族蒙古族自治县医疗保障局在日常稽核检查中，发现围场大都医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，该院将检验项目“冠状病毒(变异株)抗体测定”作为住院患者的常规检查，存在过度检查造成医保基金损失，涉及违法违规使用医保基金166756.15元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：追回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍罚款166756.15元；将涉及患者个人支付的违规资金予以退回参保人；责令该院限期整改，约谈主要负责人。目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。

　　四、隆化县张三营中心卫生院违规使用医保基金案

　　2023年10月，隆化县医保局对隆化县张三营中心卫生院开展行政检查。发现该院涉嫌违规收费、超限制范围用药、超适应症用药等违规问题，涉及违规使用医保基金239443.29元。依据《隆化县医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违法违规使用的医保基金；对该院主要负责人和相关责任人进行约谈，限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回。

　　五、鹰手营子矿区刘海枝中西医结合诊所违规使用医保基金案

　　2023年5月，鹰手营子矿区医疗保障局在日常稽核检查中，发现刘海枝中西医结合诊所涉嫌违反医保服务协议规定。经查，该诊所存在处方无医师签字、诊断和用药不符、无审核人签字、药品进销存不符等违规问题。依据《鹰手营子矿区医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：暂停该诊所医疗保障服务3个月；责令该诊所限期整改，约谈主要负责人。

　　六、宽城满族自治县李泽堂诊所违规使用医保基金案

　　2023年5月，宽城满族自治县医疗保障局在日常稽核检查中，发现李泽堂诊所涉嫌违反医保服务协议规定。经查，该诊所存在无处方销售处方药品、药品和医用耗材进销存不符、无盘点记录等违规问题。依据《宽城满族自治县定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：责令限期整改，约谈主要负责人；对违规行为进行全县通报；暂停医疗保障服务3个月。

　　七、承德舒康药品销售连锁有限公司和润新城店违规使用医保基金案

　　2023年5月，承德市医疗保障基金稽核中心接到群众投诉举报，反映承德舒康药品销售连锁有限公司和润新城店存在违规使用医保基金问题。经查，发现该药店2022年上半年销售的所有药品均对应为“路路通颗粒”、“升麻颗粒”、“桂枝”、“薄荷”等中药饮片上传医保系统，存在上传医保数据与HIS数据不一致、串换药品的违规问题。依据《承德市定点医疗机构医疗服务协议》、《承德市医疗保障定点零售药店医疗服务补充协议》，承德市医疗保障基金稽核中心处理结果如下:责令该药店限期整改，约谈主要负责人；扣除履约保证金5000.00元。

　　八、北京同仁堂承德药店连锁有限公司承德药店违规使用医保基金案

　　2023年6月，双桥区医疗保障局在重点药品专项行动检查中，发现北京同仁堂承德药店连锁有限公司承德药店存在违规将安宫牛黄丸纳入门诊统筹报销的情况，涉嫌超医保目录限制范围支付，造成医保基金损失，涉及违规使用医保基金232492.76元。依据《双桥区定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金；责令该药店限期整改，约谈主要负责人；暂停医疗保障服务3个月；对该药店全区通报批评。目前，损失的医保基金已全部追回。

　　九、丰宁同安堂药房违规使用医保基金案

　　2024年1月，丰宁满族自治县医疗保障局接到群众投诉举报，反映同安堂药房的门头标牌上同时展示“同安堂药房”与“同康堂医疗诊所”两种名称。经查，“同安堂药房”为医保定点药店，“同康堂医疗诊所”非医保定点药店，但该药店门头标牌却有两种名称，且“同康堂医疗诊所”结算单上显示为“同安堂药房”的医保结算数据，存在为非医保定点机构结算医保费用的违规问题。依据《丰宁满族自治县医疗保障定点药店服务协议》，当地医保部门对该药店作出暂停医疗保障服务1个月、责令限期整改的处理。2024年2月，当地医保部门工作人员再次对该药整改情况进行检查，发现该药店仍未进行整改，当地医保部门处理结果如下:取消同安堂药房医保定点资格。

　　十、平泉市参保人刘某文将工伤医疗费用纳入医保报销骗取医保基金案

　　2023年3月，平泉市医疗保障局接到群众投诉举报，反映参保人刘某文将因工伤发生的医疗费用申请由城乡居民基本医疗保险进行报销。经查，刘某文谎称从自家下楼梯摔倒导致摔伤，而刘某文实为由于驾驶卡车为某运输公司运送铁粉，下车时踩空导致摔伤。刘某文刻意隐瞒受伤真实原因，虚构事实，并将因工伤发生的医疗费用纳入医保报销，骗取医保基金，共涉及骗取医保基金5011.09元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：责令刘某文退回骗取的医保基金；对刘某文骗保行为进行行政处罚，处骗取金额2倍的罚款10022.18元。目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。

　　下面请各新闻媒体朋友就2024年度医保基金监管集中宣传月活动的有关问题进行提问。

　　承德日报：据我所知，每年的医疗保障基金监管集中宣传月都有不同的主题，那么今年宣传月主题是什么呢？将通过哪些方式进行宣传？

　　答：今年医疗保障基金监管集中宣传月活动主题是“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”，我们将采取多种形式开展宣传活动。一是利用新媒体广泛宣传。采用传统媒体和新媒体相结合、线上及线下相结合的宣传方式，依托主流媒体、各级医保官网、融媒体视频号、微信公众号及抖音、快手等新媒体平台作为宣传载体，发布场景海报、动画视频、宣传标语等宣传内容，扩大宣传范围。二是开展培训深入宣传。加强与新闻媒体对接，通过开展线上线下培训、座谈交流及其他普法活动，系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，联动公检法深入宣传《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，切实提高公众对严密有力的监管举措和违法违规使用医保基金的司法后果的知晓度，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心。三是通过“五进”现场宣传。围绕医保基金监管法律法规和医疗保障基金监管行刑衔接、行纪衔接、信用管理等相关政策，以定点医药机构、医保中心为宣传主阵地，通过进机关、进医院、进药店、进社区、进农村“五进”等形式开展现场宣传，充分发挥定点医药机构患者密集的前沿优势，深入定点医药机构科室、药房开展宣传。四是曝光案件警示宣传。用好用活案例通报曝光利器，针对公立、民营医院和零售药店等不同定点机构，医院负责人、科室主任、医务人员等不同人员，“量体裁衣”分类开展警示教育，加大典型案例内部通报力度，突出震慑警醒和源头遏制实效。引导经办机构、医药机构、医保医师（药师、护师）和参保人员知敬畏、存戒惧、守底线，合法合规合理使用医保基金。

　　通过集中宣传与常态化宣传相结合的方式，让广大群众充分了解维护医保基金安全的重大意义，增加对医疗保障工作的理解、认同和支持，进一步形成共同参与医保、共同支持医保、共同监管医保的良好氛围。

　　长城新媒体：定点医药机构的哪些行为是违规违法的？如果实施了违法违规问题将承担什么样的法律后果？

　　答：我们在日常稽核和监督检查中发现定点医药机构主要存在的违法违规行为有：第一类是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目。第二类是以骗取医疗保障基金为目的，分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或其他非法利益，将超范围医药费用纳入医保基金结算，盗刷医保凭证非法获利。

　　如果实施了上述行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对定点医药机构的一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。

　　日前，最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》进一步明确了医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握等相关问题。如果定点医药机构以非法占有为目的，实施了上述行为，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

　　承德新闻网：参保人的哪些行为是违规违法的？如果实施了违法违规问题将承担什么样的法律后果？

　　答：通过日常监督检查我们发现参保个人存在的违法违规行为主要有两大类：第一类是个人以骗取医疗保障基金为目的3种行为：1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。2、重复享受医疗保障待遇。3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，造成医疗保障基金损失的。第二类是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

　　如果实施了上述行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，行为人以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。借此机会，希望各定点医药机构和参保人合理使用医保基金，以实际行动参与医保基金使用监督，发现违法违规使用医保基金行为积极举报，共同构建医保基金安全运行防线。

　　承德发布：如果群众发现医保骗保行为可通过哪些方式举报投诉？

　　对于举报违规使用医保基金行为是否有鼓励举措？

　　答：2023年4月承德市医疗保障局会同承德市财政局联合印发了《承德市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》。

　　广大群众可通过承德市医疗保障局官方网站公布的举报电话、信箱、网站、微信公众号、电子邮件、网络举报平台等渠道进行举报。在接到举报后５个工作日内做出是否符合受理范围的决定，提出办理意见，并通知举报人案件是否受理，说明理由。对于实名举报且被受理的线索，医疗保障部门应及时告知举报人相关奖励政策规定。医疗保障行政部门按查实违法违规使用医疗保障基金行为涉及案值的一定比例，对符合条件的举报人予以一次性资金奖励，原则上应当采用非现金方式支付，按国库集中支付规定办理。具体奖励标准为：

　　（一）查实金额在10万元以下（含10万元）的，按查实金额的3%给予奖励，不足500元的补足500元；

　　（二）查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的，奖励3000元加上超出10万元部分的2%；

　　（三）查实金额在50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%；

　　（四）最高奖励金额不超过20万元。

　　在此，我们希望广大群众和参保人能够积极主动的参与到基金监管中来，借助社会力量一同监督管理基金使用行为，共同抵制欺诈骗保行为。

　　感谢以上四位记者朋友的提问，感谢三位嘉宾的精彩发布与答问，新闻发布会到此结束。