承德市政府新闻办
“医保基金监管工作”
新闻发布会文字实录

　　记者朋友们：

　　上午好！欢迎出席今天的发布会。

　　本场发布会的主题是承德市医疗保障局启动2023年度医保基金监管集中宣传月活动。

　　今天，我们专门邀请到市医疗保障局党组副书记、副局长司景成同志，宣布启动2023年度医保基金监管集中宣传月活动，介绍我市医保基金监管工作相关情况；我们还邀请到了市医疗保障局基金监管科科长齐雪峰同志和市医疗保障基金稽核中心主任陈卫升同志，他们将通报典型案例以及回答大家关心的问题。

　　首先，请司景成副局长作发布。

　　新闻界的朋友们：

　　大家上午好！

　　首先，向长期以来关心、支持医保事业发展的社会各界朋友们表示最衷心的感谢！借此机会，我代表承德市医疗保障局和全市医保系统干部职工感谢大家参加今天的医保基金监管集中宣传月新闻发布会。

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障事业健康持续发展。为贯彻落实中央和省、市委决策部署，定于今年4月份组织开展医保基金监管集中宣传月活动，今年的活动主题是“安全规范用基金、守好人民看病钱”，全市各县区同步开展医保宣传活动，营造自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

　　2022年，全市医保系统解放思想、奋发进取、真抓实干，医疗保障事业呈现良好势头，对减轻群众就医负担、支持医药卫生发展、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。一是惠民生，持续增强保障能力。全市基本医疗保险参保331.67万人，参保率98.9%，脱贫人口和易返贫致贫人口全部参保；职工医保基金当年结余7亿元，累计结余20亿元，居民医保基金当年结余2.5亿元，累计结余15.5亿元；职工医保、居民医保最高支付限额均达到50万元。二是促改革，持续增强发展活力。去年集中带量采购药品3批次97个品种、医用耗材8批次43类产品，平均降幅50%以上，全年减轻群众用药负担5.63亿元；动态调整医保药品目录，药品数量增至2967种，集中采购品种中使用高质量药品的患者比例提高到80%。三是保安全，持续增强监管实力。全年对全市1721家定点医药机构进行了全覆盖监督检查，查处违规定点医药机构1580家，通报批评113家，整改269家，暂停服务31家，解除协议4家，行政处罚3家、罚款20.32万元，公开曝光典型案件123起，追回医保基金4249.16万元，移送公安机关追究刑事责任3人，为全市医保基金安全平稳运行奠定了坚实基础。

　　2022年，我们强化依法行政,涵养为民情怀。认真落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度，不断提高法治化水平。倾情打造“医路承伴”服务品牌，提供暖心服务，严格落实政务服务事项清单制度，优化经办流程，实现28项政务服务事项“最多跑一次”，构建窗口能办、网上可办、终端随办的全方位服务体系。我们强化智慧赋能，构建安全防线。以现代信息技术支撑基金监管手段创新，提升监管能力。启动床位监管系统、医保智能监控平台、推广“进销存”系统，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控。将涉及医保的服务行为、诊疗行为、就医行为、业务办理行为、合作服务行为全部纳入数字化监管。实现基金监管全覆盖，将基本医疗保险、长期护理保险基金征缴、收支、结算运行数据全部纳入数字化监管。我们强化日常监管，狠抓专项整治。按照年初既定目标，实现线上+线下监督检查定点医药机构全覆盖。整合市、县监管力量对县（市、区）医药机构进行了交叉互查。联合市财政局、卫健等部门重点对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域开展飞行检查。联合公安、卫健等部门重点聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、串换高价医用耗材、医保卡违规兑付等问题，进一步开展打击诈骗医保基金专项整治。我们强化宣传引导，推动社会共管。通过主流媒体全方位进行医保宣传，将群众诉求由“被动解决”转变为“主动服务”，将医保政策由“被动答复”转变为“主动宣讲”，开展医保政策进机关、进医院、进药店、进社区、进农村“五进”现场宣传活动，有力地传递了党和政府医保政策温度，形成良好舆论导向，让广大参保人支持打击欺诈骗保行为，增强维护医保基金安全的主动性和积极性。

　　2023年是全面落实党的二十大精神开局之年，是开启中国式现代化承德场景建设的起步之年。我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委、市政府的坚强领导下，坚持以人民至上、健康至上，以中国式现代化承德场景为总牵引，按照“11233”总体思路，打造承德“八个医保”场景，不断提升全市人民医保获得感、幸福感、安全感，为推进“四个再建功立业”、建设高质量发展的“生态强市、魅力承德”作出新贡献。谢谢！ 感谢司局长的介绍。

　　下面请齐雪峰科长通报典型案例。

　　根据国家、省、市医疗保障局的统一部署和要求，全市各级医疗保障部门将专项整治行动与日常监管紧密结合，严厉查处了一批定点医药机构违法违规使用医保基金案件，有力维护了医保基金安全。为强化警示震慑作用，现向全市通报2022年以来10起典型案例。

　　一、承德市康养医院违规使用医保基金案

　　2022年11月，承德市医疗保障局收到举报线索，反映承德市康养医院工作人员涉嫌对外违规宣传血液透析返还现金问题。经查，发现该院医保护师存在通过不正当手段诱导参保人就诊的违规问题。依据《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，承德市医疗保障局处理结果如下：1、暂停该院医保护师医疗保障服务3个月；2、拒付涉及的全部违规费用14354.62元；3、扣除保证金15000.00元。目前，损失的医保基金14354.62元已全部追回。

　　二、围场满族蒙古族自治县医院违法违规使用医保基金案

　　2022年11月，围场满族蒙古族自治县医疗保障局根据国家审计署审计反馈问题线索进行调查核实，围场满族蒙古族自治县医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，该院存在重复使用金属骨针、重复收取“气管插管术”费用等违法违规问题，共涉及违法违规使用医保基金108240.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《围场满族蒙古族自治县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍罚款108240.00元；2、责令该院限期整改，约谈主要负责人。目前，损失的医保基金108240.00元已全部追回，行政罚款108240.00元已全部上缴。

　　三、平泉永芳医院违规使用医保基金案

　　2022年6月，平泉市医疗保障局对全市定点医疗机构住院情况开展突击检查，平泉永芳医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院存在挂床住院的违规行为，涉及违规使用医保基金2523.07元。依据《平泉市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、对该院全市通报批评，约谈主要负责人；2、追回违规使用的医保基金2523.07元。目前，损失的医保基金2523.07元已全部追回。

　　四、承德市同康堂大药房连锁有限公司安定里店违法违规使用医保基金案

　　2022月7月，承德市医疗保障局收到举报线索，反映承德市同康堂大药房安定里店涉嫌为非医保定点零售药店提供划卡服务。承德市医疗保障局联合公安部门对该问题进行调查，发现该药店存在进销存不符、为非医保定点零售药店提供医保结算服务的违法违规问题，涉及违规使用医保基金10175.1元。依据《中华人民共和国社会保险法》《双桥区医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、对该药店全区通报批评，约谈主要负责人；2、追回违法违规使用的医保基金10175.1元，并处违法违规金额3倍罚款30525.3元；3、扣除保证金10000.00元；4、暂停医疗保障服务6个月。目前，损失的医保基金10175.1元已全部追回，行政罚款30525.3元已全部上缴。

　　五、承德市高新区机关卫生所违反医保服务协议规定案

　　2022年2月，承德市医疗保障局组织对定点医药机构服务协议进行考核，发现高新区机关卫生所存在连续12个月未提供医疗保障服务的违规问题，依据《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，承德市医疗保障局处理结果如下：1、暂停医疗保障服务三个月；2、责令限期整改；3、因该卫生所未在规定时间内完成整改，作出解除医保定点服务协议的处理。

　　六、上板城镇上板城村张健卫生所违反医保服务协议规定案

　　2022年2月，承德市医疗保障局组织对定点医药机构服务协议进行考核，发现上板城镇上板城村张健卫生所存在连续12个月未提供医疗保障服务的违规问题，依据《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，承德市医疗保障局处理结果如下：1、暂停医疗保障服务三个月；2、责令限期整改；3、因该卫生所未在规定时间内完成整改，作出解除医保定点服务协议的处理。

　　七、丰宁利康诊所违规使用医保基金案

　　2022年7月，丰宁满族自治县医疗保障局通过疑点数据现场核查，丰宁利康诊所涉嫌违规使用医保基金。经查，丰宁利康诊所存在医保医师住院期间由其他医师使用其账号给患者开具处方销售药品的违规问题，涉及违规使用医保基金1797.00元。依据《丰宁满族自治县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、对诊所负责人进行约谈；2、追回违规使用的医保基金1797.00元；3、暂停该诊所医疗保障服务3个月。目前，损失的医保基金1797.00元已全部追回。

　　八、双滦君康中西医结合诊所违反医保服务协议规定案

　　2022年5月，双滦区医疗保障局通过日常稽核检查，双滦君康中西医结合诊所涉嫌违反医保服务协议规定。经查，该诊所存在未按规定使用药品进销存系统、无处方销售处方药品的违规问题。依据《双滦区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该诊所限期整改，对负责人进行约谈；2、暂停医疗保障服务3个月。

　　九、隆化县参保人范某某涉嫌盗刷他人医保卡骗取医保基金案

　　2022年3月，隆化县医疗保障局收到举报线索，反映举报人医保卡被盗刷问题。隆化县医疗保障局对该举报线索进行调查，情况基本属实，将问题线索移送公安部门。经公安部门侦查，范某某于2021年12月利用其在隆化县中医医院脑病科实习的便利条件，采取秘密窃取的方式获得了他人的社保卡照片信息，并通过隆化县中医医院公众号注册成功了就诊二维码，后将他人的社保卡照片、就诊二维码转发给其弟弟，让其看病、买药使用。经核查，查实范某某骗取医保基金1707.57元。目前，该案件正在处理中。

　　十、围场满族蒙古族自治县参保人李某使用“假票据”骗取医保基金案

　　2022年4月，围场县医疗保障局委托商业保险公司对李某使用医保基金情况进行异地勘察。经查，发现参保人李某涉嫌使用假票据进行门诊慢特病报销骗取医保基金，共涉及骗取医保基金14076.77元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回李某骗取的医保基金。2、将李某涉嫌骗取医保基金的违法行为移送公安部门。目前，损失的医保基金14076.77元已全部追回，公安部门已对李某采取刑事拘留，并移交检察院处理。

　　下面请各新闻媒体朋友就2023年度医保基金监管集中宣传月活动的有关问题进行提问。

　　承德日报：请问市医保局2023年重点民生实施项目有哪些？是否可以简单介绍？

　　答：按照市委、市政府民生工程总体部署，今年我们将从四个方面着力实施医疗保障提升工程：一是深入实施全民参保计划。加大宣传工作力度，不断扩大医保政策群众知晓度和覆盖面。依法依规推动城镇职工和城乡居民分类参保，明确个人、用人单位和政府缴费责任，确保医保费应缴尽缴，财政补助资助资金应拨尽拨，做好农村低收入人口和脱贫人口参保，基本医疗保险全民参保率稳定在95％以上，实现应保尽保。二是优化基本医疗保险政策。结合我市医保基金情况，进一步完善医疗保障政策，职工和居民医保年度最高支付限额分别由45万元提高到50万元，职工医保门诊共济年度最高支付限额由1000元提高到1200元。落实参保人京津就医享受市内同级别定点医疗机构报销待遇政策。三是强化重特大疾病医疗救助。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，落实分类资助参保政策，加强三重保障制度落实，健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，强化医疗救助托底保障功能，确保救助对象动态纳入保障范围。四是跟进落实集中带量采购。及时跟进国家、省及联盟药品、医用耗材集中带量采购中选结果，年内开展集采药品100种以上、医用耗材50种以上，协议量完成率100%，减轻群众用药负担3亿元以上。严格执行结余留用资金奖励制度，拨付医疗机构集采结余留用奖励资金，提高医务人员参与改革的积极性。加强对医疗机构集采政策落实情况检查日常监督，全年对医疗机构集采政策落实情况检查不少于4次。

　　市医保局将坚持人民至上、健康至上，坚持稳中求进、稳中提质，坚持尽力而为、量力而行，发挥医保制度优势，推动新时代医疗保障事业高质量发展。

　　　　长城新媒体：通过刚才司局长的介绍，我们看到去年医保基金监管确实做了很多工作，可以介绍一下今年医保基金监管工作有什么具体计划吗？

　　答：今年的基金监管稽核工作的主要目标是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕全市医疗保障“11233”工作思路和打造承德“八个医保”场景任务，组织开展医保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度，做实常态化监管，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，不断提升人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

　　具体工作从以下五个方面开展:一是强化常态监管，保持高压态势。围绕医保基金监管规范年行动，加强医疗保障基金使用常态化、制度化、精细化监管，实现日常稽核、飞行检查、内控审计的“三个全覆盖”。二是强化专项整治，提升监管效能。通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，组织开展打击欺诈骗保专项整治。扎实开展违规套取医保资金问题专项整治、规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动、精神类疾病和门诊保障药店专项检查、深挖涉及医保基金使用的腐败问题等“四个专项整治”。三是强化智能协管，创新监管方式。持续推进全国医保信息平台应用，对定点医药机构每天线上巡查，发现疑点数据随时推送，核实处理。对医药费用指标每月线上监测，发现异常及时预警，推动监管由事后向事前、事中延伸，实现数字赋能基金监管。四是强化社会共管，建立长效机制。扎实开展医保基金监管集中宣传月活动，推动形成立体多样的基金监管宣传矩阵，营造全社会维护医疗保障基金安全的良好氛围。建设投诉举报平台，拓宽举报渠道，提高办理质量，出台《承德市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，加大奖励力度，鼓励社会监督，推动监管由政府行为向社会共治拓展。加快信用体系建设，实现全领域、全链条、全覆盖闭环信用管理，推动监管由检查督促向诚信自律转变。五是强化依法行政，规范监管行为。健全完善执法体系，提升执法能力，规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。

　　承德晚报：请问即将出台的《承德市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》较之前有哪些新的变化？

　　答：近年来，我市一直使用2019年市医保局、市财政局联合转发的《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）》。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章陆续出台，立体式基金监管体系逐渐完善，所有违法违规使用医保基金行为被纳入举报范围。今年3月份，我市根据国家、省医疗保障局文件要求，结合实际起草了《承德市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，并已面向全社会充分征求了意见建议，将在近日正式印发。新的实施细则主要内容共六章二十八条，规定了举报途径、举报方式、受理范围、受理流程、线索可被受理的标准、奖励发放流程和发放过程中各个部门的职责。明确了举报人领取奖励需满足的条件、奖励金额的确定标准和奖励发放规则。

　　新的实施细则较之前的变化，一是举报途径更加畅通，流程更加优化。为拓宽投诉举报渠道，提高举报问题收集和办理质量，我市研发了基金监管投诉举报平台推广应用，加上对外公布的电话、信箱、网站、微信公众号、电子邮件等举报途径，举报人可以选择任何一种途径进行举报，且均符合领取奖励的基本条件。二是纳入举报奖励的范围更大，奖励标准有所提高。将既往的骗保行为举报扩展为将所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。奖励金额的额度由19年细则规定的最低200元，最高不超过10万元提高到了最低500元，最高不超过20万元。三是客观公正，严格审核。在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，也强调要依法保护定点医药机构的合法权益。举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励,或者存在其他不符合领取奖励的情形,要依法追究当事人相应责任。

　　感谢几位记者朋友的提问，感谢三位嘉宾的精彩发布与答问，新闻发布会到此结束。